Bakgrund. Ambulanssjuksköterskan möter människor i utsatta situationer. Omständigheterna för vårdandet är ibland komplexa, beslut ska fattas under tidspress och den information som sedan överförs till vårdpersonal på mottagande vårdenhet utgör underlag för patientens fortsatta vård. Sjuksköterskan är enligt lag skyldig att dokumentera och är bärare av en stor mängd information rörande patientens omvårdnadsbehov. Tidigare forskning på ambulanssjuksköterskans omvårdnadsdokumentation i Sverige ses som mycket begränsad.

Syfte. Att undersöka ambulanssjuksköterskans omvårdnadsdokumentation i fritext med stöd av omvårdnadsprocessen.

Metod. Studien genomfördes som en retrospektiv journalgranskningsstudie med en kvalitativ innehållsanalys. Totalt granskades 300 ambulansjournaler skrivna av ambulanssjuksköterskor utifrån ambulanssjukvårdens journalsystem AmbuLink. Omvårdnadsprocessen användes som stöd för att särskilja omvårdnadsdokumentationen   från   den   medicinska   dokumentationen,   detta   genom   en kvalitativ deduktiv ansats. Materialet kategoriseras därefter utifrån en kvalitativ induktiv ansats.

Resultat. Resultatet visar att omvårdnadsdokumentation går att återfinna i samtliga undersökta journaler samt att fritexten gick att sammanställa till fyra huvudkategorier vilket representerar vad omvårdnadsdokumentationen bestod av; omvårdnadsanamnes, omvårdnadsbehov, omvårdnadsåtgärder, omvårdnadsresultat.

Slutsats. Dokumentation i fritext återspeglar att ambulanssjuksköterskan behärskar vårdande/omvårdnad. Ett vårdvetenskapligt förhållningssätt som efterfrågar hur patienten mår framkommer. Dokumentationen genomsyras således av ett patientperspektiv där patientens upplevelse uppmärksammas   och   patientens   eller   anhörigas   delaktighet   synliggörs   genom   olika subjektiva symtom. Vidare påvisas att fritexten även innehåller dokumentation av objektiva symtom på sjukdom och ohälsa. Dokumentationen är dock alldeles för knapphändig, ostrukturerad eller saknar en fullständig bedömning för att ge en helhetsbild av patientens vårdbehov.